| PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU |
|
| DINAS PENDIDIKAN
PEMUDA DAN OLAH RAGA |
| SMP NEGERI 1
KALUKKU |
| Alamat : Jl.Trans
Sulawesi Kalukku - Mamuju 91 561 |
|
|
|
|
|
|
|
| FORMULIR APLIKASI
PENDATAAN SISWA BARU |
| TAHUN PELAJARAN
2013/2014 |
|
|
|
|
|
|
|
| 1. |
Nama Lengkap Siswa |
: …………………………………… |
|
|
| 2. |
Jenis Kelamin |
: Laki-Laki / Perempuan
(Coret yg tidak dipilih) |
|
| 3. |
Nomor Induk Siswa |
: ………………………… (Diisi oleh
Petugas SMPN 1) |
| 4. |
Nomor Induk Siswa Nasional |
: ……………………………… (ada pada
Ijazah SD) |
| 5. |
Nomor Induk Kependudukan |
: ……………………………… (ada pada
Kartu Keluarga) |
| 6. |
Tempat & Tgl. Lahir |
: …………………………………… |
|
|
| 7. |
Agama |
: …………………………………… |
|
|
| 8. |
Rombel/Kelas |
: ………………………… (Diisi oleh
Petugas SMPN 1) |
|
|
|
|
|
|
|
| 1. |
Nama Lengkap Ayah |
: …………………………………… |
|
|
| 2. |
Tahun Lahir Ayah |
: …………………………………… |
|
|
| 3. |
Pekerjaan Ayah |
: …………………………………… |
|
|
| 4. |
Pendidikan Terakhir Ayah |
: …………………………………… |
|
|
| 5. |
Penghasilan Ayah Per Bulan |
: Rp. .....…………………………… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. |
Nama Lengkap Ibu |
: …………………………………… |
|
|
| 2. |
Tahun Lahir Ibu |
: …………………………………… |
|
|
| 3. |
Pekerjaan Ibu |
: …………………………………… |
|
|
| 4. |
Pendidikan Terakhir Ibu |
: …………………………………… |
|
|
| 5. |
Penghasilan Ibu Per Bulan |
: Rp. .....…………………………… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. |
Nama Lengkap Wali |
: …………………………………… |
|
|
| 2. |
Tahun Lahir Wali |
: …………………………………… |
|
|
| 3. |
Pekerjaan Wali |
: …………………………………… |
|
|
| 4. |
Pendidikan Terakhir Wali |
: …………………………………… |
|
|
| 5. |
Penghasilan Wali Per Bulan |
: Rp. .....…………………………… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. |
Jenis Tinggal (Pilih
& Silang Pilihan dibawah ini) : |
|
|
|
|
|
|
a. Bersama Orang Tua |
|
|
|
|
|
b. Wali |
|
|
|
|
|
|
c. Kost/Asrama |
|
|
|
|
| 2. |
Alamat Rumah Orang Tua atau Wali |
|
|
|
|
|
|
a. Dusun / Lingkungan |
: …………………………………… |
|
|
|
b. RT |
: ……………… |
|
|
|
|
|
c. RW |
: ……………… |
|
|
|
|
|
d. Nama Desa |
: …………………………………… |
|
|
|
e. Nama Kecamatan |
: Kalukku |
|
|
|
|
|
f. Nama Kabupaten |
: Mamuju |
|
|
|
|
|
g. Kode Pos |
: 91561 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. |
Tinggi Badan Siswa |
: ………… cm |
|
|
|
|
| 2. |
Berat Badan Siswa |
: ………… Kg |
|
|
|
|
| 3. |
Berkebutuhan Khusus |
: …………………………………… |
|
|
| 4. |
No. Telepon Tumah |
: …………………………………… |
|
|
| 5. |
No. HP Siswa |
: …………………………………… |
|
|
| 6. |
Jarak dari Rumah kesekolah |
: ………… Km |
|
|
|
|
| 7. |
Alat Transportasi (Pilih & Silang Pilihan
dibawah ini) : |
|
|
|
|
|
|
a. Jalan Kaki |
|
|
|
|
|
|
b. Kendaraan Pribadi |
|
|
|
|
|
c. Kendaraan
Umum/Pete-Pete |
|
|
|
|
d. Jemputan Sekolah |
|
|
|
|
|
e. Ojek |
|
|
|
|
| 8. |
Email Pribadi Siswa |
: …………………………………… |
|
|
| 9. |
Jumlah Saudara Kandung Siswa |
: …… Orang |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NB : |
|
Kalukku, …………………… 2013 |
|
Formulir ini Wajib diisi oleh |
|
|
|
|
|
|
Seluruh orang tua/wali
Calon siswa-siswi baru |
Orang Tua/Wali Siswa |
|
|
SMP Negeri 1 Kalukku |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________________ |
No comments :
Post a Comment